Больной вопрос лечения

В условиях продолжающегося спора между медицинскими страховыми компаниями и системой обязательного медицинского страхования (ОМС) относительно того, кто должен нести ответственность за контроль качества медицинской помощи, Министерство здравоохранения РФ предоставило изданию «Коммерсантъ» информацию о результатах передачи этих функций Федеральному фонду ОМС (ФФОМС) в федеральных медицинских учреждениях в 2021 году. Хотя Минздрав утверждает, что качество услуг в федеральных центрах не ухудшилось, страховщики и пациентские организации отмечают значительное снижение числа рассмотрений жалоб и привлечения независимых экспертов под контролем ФФОМС. При этом пациенты продолжают обращаться к страховщикам с жалобами, из которых до 70% признаются обоснованными. Минздрав также предлагает предоставить регионам право отказаться от услуг медицинских страховщиков, что, по мнению последних, может привести к ослаблению защиты прав пациентов.

Министерство здравоохранения представило данные о контроле качества медицинских услуг в федеральных стационарах и поликлиниках после 2021 года. Именно тогда функции контроля были переданы от частных медицинских страховых компаний непосредственно Федеральному фонду ОМС (ФФОМС), который является источником финансирования этих услуг. Это обращение было вызвано отчетами Счетной палаты, в которых указывалось, что в период с 2022 по 2024 год жалобы застрахованных лиц не рассматривались, а соответствующие экспертизы не проводились. В ответ на это Минздрав сообщил, что в период с 2021 по 2025 год фонд выполнил 186 тысяч медико-экономических экспертиз и 68 тысяч экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), акцентируя внимание на последнем. Количество ЭКМП значительно возросло: с 2,4 тысячи в 2021 году до 21 тысячи в 2024 году. В 2025 году уже проведено 17,5 тысячи экспертиз, включая мультидисциплинарные. ФФОМС ежегодно формирует план проведения плановых экспертиз качества по приоритетным направлениям, таким как ЭКО, лечение онкологических заболеваний, медицинская реабилитация и другие.

В 2025 году плановые экспертизы качества медицинской помощи были проведены по 955 случаям. Кроме того, фонд намерен до конца года оценить качество услуг, предоставляемых при сахарном диабете и заболеваниях крови.

В Минздраве особо отметили, что единый реестр экспертов, находящийся под управлением фонда, включает более 9 тысяч специалистов. В 2025 году 192 из них были привлечены для оценки медицинских процедур. По мнению министерства, эти данные свидетельствуют о сохранении высокого уровня качества лечения в федеральных учреждениях. Это, в свою очередь, дает основание для распространения данной модели контроля качества на региональные и муниципальные больницы. В связи с этим, при рассмотрении проекта бюджета системы ОМС на период 2026–2028 годов, ведомство выступило с инициативой предоставить регионам возможность передавать функции медицинских страховщиков территориальным фондам ОМС.

Важно отметить, что роль страховых компаний в системе ОМС заключается в защите интересов пациентов во взаимодействии с государственными медицинскими учреждениями. Они анализируют медицинскую документацию, оценивают адекватность назначенного лечения и предоставляют застрахованным информацию о профилактических программах. Кроме того, страховщики имеют право налагать штрафы на медучреждения за выявленные нарушения и использовать часть этих средств для покрытия своих операционных расходов. В 2020 году Государственная Дума выступила с инициативой по исключению медицинских страховщиков из процесса контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в федеральных учреждениях. Целью этого шага была экономия средств, которые затем могли быть направлены на развитие услуг ОМС в регионах. Функции экспертизы ВМП были переданы ФФОМС. Следует упомянуть, что ежегодно ФФОМС выделяет от 40 до 65 миллиардов рублей на ВМП в федеральных медицинских центрах, что обеспечивает проведение примерно 200 тысяч госпитализаций.

Однако, по словам Романа Щеглеватых, вице-президента Всероссийского союза страховщиков по медстрахованию, несмотря на передачу функций оплаты и экспертизы медпомощи в федеральных учреждениях Федеральному фонду ОМС, пациенты по-прежнему активно обращаются за помощью и защитой своих прав к страховым компаниям.

Он подчеркивает, что количество обращений по вопросам оказания медицинской помощи в федеральных учреждениях, поступающих в страховые компании, весьма значительно – около 1,5 тысячи в месяц. Также важно отметить, что при рассмотрении этих жалоб страховщики чаще всего встают на сторону пациентов. От 70% до 75% всех обращений признаются обоснованными, что является свидетельством активной позиции страховщиков в отстаивании прав застрахованных лиц.

Зачем правительство предлагает отдать полномочия страховщиков в субъектах фондам ОМС

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов, акцентирует внимание на еще одной ключевой функции страховых компаний: «Страховые представители играли важную роль, помогая гражданам разобраться в сложной системе здравоохранения, объясняя процедуры получения медицинской помощи и отстаивая их права в случае возникновения проблем. Медицинские страховщики располагают развитой инфраструктурой, включающей колл-центры, горячие линии, цифровые платформы для обратной связи и систему СМС-информирования. У территориальных фондов ОМС такая инфраструктура пока отсутствует. Если институт страховых представителей будет ликвидирован, пациентам станет значительно труднее получать необходимую поддержку и разрешать возникающие сложности.»